Donatie aanvraag Ermelofonds Ik vraag een donatie aan voor:* Salem Ermelofonds 1. Gegevens aanvrager:Naam stichting:*Naam ondertekenaar:* Naam Achternaam Postadres* Straat + huisnummer Plaats Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZwedenZwitserland Land Telefoon*E-mailadres* Bankrekeningnummer*ANBI-status*2. Vragen over het project waarvoor u een financiële bijdrage vraagtNaam contactpersoon voor deze aanvraag:* Voornaam Achternaam Korte omschrijving van het project*Wat is uw visie met betrekking tot het project?*Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierBent u goed op de hoogte van het overheidsbeleid ter plekke?*Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierWorden lokale artsen of hulpverleners ingeschakeld of opgeleid?*Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierIs er een eventuele follow up geregeld?*Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHoeveel mensen kunnen behandeld/bereikt worden?*Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHoe lang worden behandelde patiënten in de gaten gehouden?*Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierWanneer kan de organisatie ter plaatse op eigen benen verder?*Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHoe ziet het netwerk rond de organisatie eruit, zijn er bijv. afspraken met naburige ziekenhuizen?*Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierWelke informatie en voorlichting wordt er gegeven?*Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierIn hoeverre wordt er ook aan preventieve zorgverlening gedaan?*Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierDragen de te behandelen patiënten zelf ook bij aan hun behandeling?*Wat zijn de totale kosten van dit project?*Hoe denkt u dit bedrag bij elkaar te krijgen?*Welk bedrag vraagt u aan Stichting Salem Ermelo?*Voor welk deel van het project vraagt u bij ons een financiële bijdrage aan?*Zijn er ook bij andere instanties aanvragen ingediend t.b.v. dit project?* Ja Nee Bij welke?*Zijn er al toezeggingen gedaan?* Ja Nee Voor welk bedrag?*Heeft u al eerder een subsidieaanvraag gedaan bij onze stichting?* Ja Nee Wanneer?*Voor welk budget?*3. Ondertekening:Dit formulier dient rechtsgeldig ondertekend te worden door degene die hiertoe bevoegd is.Plaats*Datum* DD dash MM dash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam Functie*4. BijlagenOm deze aanvraag te kunnen beoordelen, hebben wij verschillende documenten nodig. Alleen volledig gedocumenteerde aanvragen worden in behandeling genomen. De statuten van uw Stichting Inschrijving Kamer van Koophandel Afschrift ANBI-beschikking De meest recente jaarrekening van uw stichting 5. OpsturenU kunt de genoemde documenten hier uploaden (PDF) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: pdf, Max. bestandsgrootte: 32 MB, Max. aantal bestanden: 10. AVG Stichting Salem Ermelo legt uw gegevens vast en verwerkt deze conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). We gebruiken deze gegevens om een juiste afweging te maken in het beoordelen van uw aanvraag of een antwoord te formuleren op een andere vraag die u aan ons gesteld heeft. Door het aanvraagformulier voor financiële ondersteuning in te vullen en te versturen, geeft u toestemming aan Stichting Salem Ermelo om uw gegevens te verwerken conform de AVG. Voor meer informatie, raadpleeg onze privacyverklaringTot slotHoe bent u op Stichting Salem Ermelo geattendeerd?Dit formulier is beveiligd door RecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
