Ik vraag een donatie aan voor:*

Salem Projectfonds
Salem Wereldfonds
Salem Projectfonds wereldwijd
Salem Rampenfonds

1. Gegevens aanvrager:

Naam stichting:*

Naam ondertekenaar:*

Naam Achternaam

Postadres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode Land

Telefoon*

E-mailadres*

Bankrekeningnummer*

ANBI-status*

2. Vragen over het project waarvoor u een financiële bijdrage vraagt

Naam contactpersoon voor deze aanvraag:*

Voornaam Achternaam

Korte omschrijving van het project*

Wat is uw visie met betrekking tot het project?*

Bent u goed op de hoogte van het overheidsbeleid ter plekke?*

Worden lokale artsen of hulpverleners ingeschakeld of opgeleid?*

Is er een eventuele follow up geregeld?*

Hoeveel mensen kunnen behandeld/bereikt worden?*

Hoe lang worden behandelde patiënten in de gaten gehouden?*

Wanneer kan de organisatie ter plaatse op eigen benen verder?*

Hoe ziet het netwerk rond de organisatie eruit, zijn er bijv. afspraken met naburige ziekenhuizen?*

Welke informatie en voorlichting wordt er gegeven?*

In hoeverre wordt er ook aan preventieve zorgverlening gedaan?*

Dragen de te behandelen patiënten zelf ook bij aan hun behandeling?*

Wat zijn de totale kosten van dit project?*

Hoe denkt u dit bedrag bij elkaar te krijgen?*

Welk bedrag vraagt u aan Stichting Salem Ermelo?*

Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 100000 in.

Voor welk deel van het project vraagt u bij ons een financiële bijdrage aan?*

Zijn er ook bij andere instanties aanvragen ingediend t.b.v. dit project?*

Ja
Nee

Bij welke?*

Zijn er al toezeggingen gedaan?*

Ja
Nee

Voor welk bedrag?*

Heeft u al eerder een subsidieaanvraag gedaan bij onze stichting?*

Ja
Nee

Wanneer?*

Voor welk budget?*

3. Ondertekening:

Dit formulier dient rechtsgeldig ondertekend te worden door degene die hiertoe bevoegd is.

Plaats*

Naam*

Voornaam Achternaam

Datum*

Functie*

4. Bijlagen

Om deze aanvraag te kunnen beoordelen, hebben wij verschillende documenten nodig.
Alleen volledig gedocumenteerde aanvragen worden in behandeling genomen.

De statuten van uw Stichting
Inschrijving Kamer van Koophandel
Afschrift ANBI-beschikking
De meest recente jaarrekening van uw stichting

5. Opsturen

U kunt de genoemde documenten hier uploaden (PDF)

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, Max. bestandsgrootte: 64 MB, Max. aantal bestanden: 10.

AVG

Stichting Salem Ermelo legt uw gegevens vast en verwerkt deze conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). We gebruiken deze gegevens om een juiste afweging te maken in het beoordelen van uw aanvraag of een antwoord te formuleren op een andere vraag die u aan ons gesteld heeft. Door het aanvraagformulier voor financiële ondersteuning in te vullen en te versturen, geeft u toestemming aan Stichting Salem Ermelo om uw gegevens te verwerken conform de AVG. Voor meer informatie, raadpleeg onze privacyverklaring

Tot slot

Hoe bent u op Stichting Salem Ermelo geattendeerd?

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

donatie aanvraag