Zoeken naar:

Home
Aanvraag donatie
Projecten
Projecten uitgelicht
Over ons
ANBI
Contact

AanvraagformulierBlocq122019-11-14T12:13:19+00:00

Aanvraagformulier

Ik vraag een donatie aan voor:*
- Salem Projectfonds
- Salem Wereldfonds
- Salem Projectfonds wereldwijd
- Salem Rampenfonds
1. Gegevens aanvrager:
Naam stichting:*
Naam ondertekenaar:*
Naam Tussenvoegsel Achternaam
Postadres*
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
Telefoon*
E-mailadres*
Bankrekeningnummer*
ANBI-status*
2. Vragen over het project waarvoor u een financiële bijdrage vraagt
Naam contactpersoon voor deze aanvraag:*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Korte omschrijving van het project*
Wat is uw visie met betrekking tot het project?*
Bent u goed op de hoogte van het overheidsbeleid ter plekke?*
Worden lokale artsen of hulpverleners ingeschakeld of opgeleid?*
Is er een eventuele follow up geregeld?*
Hoeveel mensen kunnen behandeld/bereikt worden?*
Hoe lang worden behandelde patiënten in de gaten gehouden?*
Wanneer kan de organisatie ter plaatse op eigen benen verder?*
Hoe ziet het netwerk rond de organisatie eruit, zijn er bijv. afspraken met naburige ziekenhuizen?*
Welke informatie en voorlichting wordt er gegeven?*
In hoeverre wordt er ook aan preventieve zorgverlening gedaan?*
Dragen de te behandelen patiënten zelf ook bij aan hun behandeling?*
Wat zijn de totale kosten van dit project?*
Hoe denkt u dit bedrag bij elkaar te krijgen?*
Welk bedrag vraagt u aan Stichting Salem Ermelo?*
Voor welk deel van het project vraagt u bij ons een financiële bijdrage aan?*
Zijn er ook bij andere instanties aanvragen ingediend t.b.v. dit project?*
- Ja
- Nee
Bij welke?*
Zijn er al toezeggingen gedaan?*
- Ja
- Nee
Voor welk bedrag?*
Heeft u al eerder een subsidieaanvraag gedaan bij onze stichting?*
- Ja
- Nee
Wanneer?*
Voor welk budget?*
3. Ondertekening:
Dit formulier dient rechtsgeldig ondertekend te worden door degene die hiertoe bevoegd is.
Plaats*
Datum*
DD dash MM dash JJJJ
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Functie*
4. Bijlagen
Om deze aanvraag te kunnen beoordelen, hebben wij verschillende documenten nodig.
Alleen volledig gedocumenteerde aanvragen worden in behandeling genomen.
1. De statuten van uw Stichting
2. Inschrijving Kamer van Koophandel
3. Afschrift ANBI-beschikking
4. De meest recente jaarrekening van uw stichting
5. Opsturen
U kunt de genoemde documenten hier uploaden (PDF)
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, Max. bestandsgrootte: 128 MB, Max. aantal bestanden: 10.
AVG
Stichting Salem Ermelo legt uw gegevens vast en verwerkt deze conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). We gebruiken deze gegevens om een juiste afweging te maken in het beoordelen van uw aanvraag of een antwoord te formuleren op een andere vraag die u aan ons gesteld heeft. Door het aanvraagformulier voor financiële ondersteuning in te vullen en te versturen, geeft u toestemming aan Stichting Salem Ermelo om uw gegevens te verwerken conform de AVG. Voor meer informatie, raadpleeg onze privacyverklaring
Tot slot
Hoe bent u op Stichting Salem Ermelo geattendeerd?
Dit formulier is beveiligd door Recaptcha
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Correspondentieadres:

Secretariaat Stichting Salem Ermelo
T.a.v. mevrouw M.L.H. Clout
Postbus 18
3850 AA Ermelo

info@salem-ermelo.nl

KvK nr. 41035357
IBAN: NL50 INGB 0671 765 345
ANBI-status: Ja

Stichting Salem Ermelo is een ANBI stichting
RSIN/FISCAAL NUMMER: 003478956

Copyright 2021 | Stichting Salem Ermelo | Privacy-statement

Ga naar de bovenkant